第１１号様式（第１２条関係）
平成　　年　  月　  日

工事完了証明書

奈良県知事　　殿

（工事請負者）
所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
※法人の場合は必ず代表者印（丸印）を使用して下さい。

下記の住宅の工事が完了したことを証明します。

記

（１）証明をする住所の地名地番又は住所表示　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　様邸）
（２）証明をする住宅の工事完了日　　平成　　年　　月　　日