第１２号様式（第１４条関係）

平成　　年　  月　  日

奈良県知事　殿

（申請者）
                                   住　　所　                            　　　　
　 　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
　　　　　　　　※必ず補助金交付申請書と同じ印鑑を使用して下さい。

（申請代理者）
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　
                                        名　　称　
                              　　      代 表 者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
（事務担当者）所属

氏名

　　　　　　　　　　　　 　　　              ※必ず事務委任状と同じ印鑑を使用して下さい。

□　奈良県地域認証材使用住宅助成事業
□  奈良県産材使用住宅助成事業
（該当する事業に☑してください。）

補助金交付請求書

金　　　　　　　　　　  　　　円

　平成　　年　　月　　日付け奈良県指令奈木第　　号の　　　で交付決定のあった標記補助金を交付されたく、奈良県地域認証材使用住宅助成事業・奈良県産材使用住宅助成事業補助金交付要綱第１４条の規定により請求します。